2020 年 4 月 14 日18 时 50 分左右，广州市荔湾区白鹤洞街辖内广钢新城 224 地块项目工地，一名工人在吊篮安装作业过程中从高处坠落，造成一起致 1 人死亡的生产安全事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省生产安全事故调查处理办法》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、 区公安分局、区住建局、区总工会和白鹤洞街道办事处等单位迅速成立了荔湾区白鹤洞街“4.14”事故调查组。同时聘请了3 名建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”   和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘查、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，荔湾区白鹤洞街“4.14”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

　一、事故基本情况

（一）工程概况。

荔湾区广钢新城AF040224地块项目（以下简称 224 地块项目）位于广州市荔湾区鹤洞路157 号广钢新城内，工程总建筑面积约 20.1万㎡，其中地上面积约 14 万㎡，地下面积约 6.1 万㎡，包括8 栋 26层高的住宅楼和 1 所幼儿园，设二层（局部三层）地下室。建设单位将 8 栋住宅楼和1 所幼儿园的土建工程分成 4 部分进行发包，将 8 栋住宅楼的外墙涂料工程单独进行发包。2018 年 05月 31 日、2018 年06 月 07 日、2018 年 07月 13 日和2018 年 08月 15 日，建设单位分别取得了广州市荔湾区住房和建设局核发的《建筑工程施工许可证》（编号：440103201805310101、4401 03201806070101、440103201807130101、440103201808150101）。

（二）各参建单位情况。

1.   建设单位：广州市保越房地产开发有限公司（以下简称保越公司）。

2.   土建工程承包单位：富利建设集团有限公司（以下简称富利公司），具有建筑工程施工总承包壹级资质。保越公司和富利公司签订了合同，将 224 地块项目的土建工程发包给富利公司，工程内容为 8栋住宅楼和 1所幼儿园的土建工程，工程面积约 20.1 万㎡。富利公司成立了顾巍为负责人的项目经理部。

3.    涂料工程承包单位：广州建屹装饰工程有限公司（以下简称建屹公司），具有防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级和建筑幕墙工程专业承包贰级资质。保越公司与建屹公司签订了合同，把224 地块项目外墙涂料工程发包给建屹公司，工程内容为项目 1-8 号楼住宅外墙涂料采购和施工，工程面积约7.05 万㎡。建屹公司与富利公司签订了《安全管理协议书》，明确了双方各负的安全生产管理职责。

4.    吊篮租赁单位：广东四季达工程机械设备有限公司（以下简称

四季达公司），具有起重设备安装工程专业承包叁级资质。建屹公司   与四季达公司签订了吊篮租赁合同，由四季达公司提供涂料施工所需   的吊篮设备以及设备的安装、维护、维修和拆卸。

5.监理单位：广州联嘉建设监理有限公司（以下简称联嘉公司），具有房屋建筑工程监理甲级资质。保越公司与联嘉公司签订了合同，委托联嘉公司对 224 地块项目工程进行监理。联嘉公司成立了平成长为总监理工程师的项目监理部。

（三）吊篮安装的基本情况。

224 地块项目于 2019 年年初完成了主体封顶之后，由于项目进度拖延，外墙脚手架租赁期满后被拆除，于是决定使用吊篮进行外墙涂料施工。吊篮的安装根据涂料工程进度需要进行，从2019 年 10 份开始至事发当天，共进行了 4 次安装作业。

2020 年4 月 11 日，建屹公司要求四季达公司安装 7、8 号楼的吊篮，其中 7号楼安装 4 台，8 号楼安装6 台。四季达公司以安装一台吊篮 1000 元的价格，临时雇佣了李永军、陈养义、陈养贵和陈华4 人到场进行吊篮安装作业。吊篮设备材料于 2020 年4 月 13 日进场，安装作业在 2020 年4 月 14 日开始。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过。

2020 年 4 月14 日早上 7 时多，李永军等 4 人来到 8 号楼现场开始进行吊篮安装作业。陈养义、陈养贵和陈华3 人主要在 26 层楼顶进行吊篮悬挂机构的安装，李永军主要在楼下进行悬吊平台的安装和 在 13 层进行电气系统的安装。

12时左右，4人停下来吃午饭和休息，此时已安装好了两台吊篮。

13 时左右，4 人继续开始按分工进行安装作业。期间楼顶作业3 人与李永军没有交集，但李永军在17 时多到过楼顶拿扳手、起子等工具下去。18 时左右，建屹公司的朱命谦在8 号楼东侧地面碰到李永军在安装悬吊平台。18时 15 分左右，李永军用手推车装着电缆去乘 8号楼的电梯，电梯员付铁静操作电梯把他送到了 13 层。

18 时 50 分左右，正在 8 号楼南侧旁边的钢棚从事拆模作业的工人莫乃铨和莫乃航突然听到了一声巨响，回头看时，发现1 人趴在 8 号楼东侧墙边地上。莫乃铨马上跑到项目部找到生产经理李丰攀报告了情况。

建屹公司的朱命谦、富利公司的李丰攀、联嘉公司的陈炜等人马上赶到了现场，发现李永军趴在地面，脸朝下，头上有血，手里拿着 一把老虎钳，朱命谦上前叫唤他时仍有一丝呻吟声发出。

   （二）事故应急救援处置情况。

现场，建屹公司的朱命谦马上叫同事胡明开来了一辆车，直接把李永军送到了中山大学孙逸仙纪念医院进行抢救，建屹公司领导胡小清也赶赴医院配合抢救工作。现场工人陈养义拨打了电话报警，警方依法到现场和医院进行处置。

区应急管理局、白鹤洞街道办事处、区住建局等部门接报后也迅   速派员赶到现场处置,了解事故情况，按有关程序上报事故情况。同 时对现场进行围护，保护现场证据，防止次生事故的发生。

21 时 30 分左右，医生宣布李永军抢救无效死亡。白鹤洞街道办事处牵头组织做好了相关善后工作。

（三）事故损失及善后处理情况。

1.人员伤亡情况。

事故造成 1 人死亡，人员信息如下：

姓名：李永军，男，27 岁，贵州省织金县人。

2.事故损失情况。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，事故造成直接经济损失约 95 万元。

3.善后处理情况。

经调解，四季达公司与死者家属签署了《死亡赔偿协议书》，至4月17 日，所有款项已赔付到位，死者遗体也已火化，有关善后工作得到妥善处理。

三、事故现场勘查和专家组论证情况。

（一）事故现场勘查情况。

事故调查组组织了广州市公安局荔湾区分局刑警大队和建筑领域技术专家到事故现场进行了勘查，情况如下：

1.8号楼主体结构已完成，外墙脚手架已拆除，东侧3-15层窗口未安装窗户，东侧地面有两台已安装好的吊篮悬吊平台。

2.8号楼东侧首层地面连着墙身搭有一个宽3.24m，离地高5.7m的钢架（雨篷龙骨）。钢架上有一根挂着绿色安全网的竹竿，钢架上 有血迹，钢架上层外侧横梁向下弯曲变形，该处与外墙相距 2.25m。

3.8号楼东侧地面有一条呈南北走向的水泥槽，水泥槽两侧边沿立面均有血迹。水泥槽东侧地面上有血迹、1 把钳子、1把扳手和 1 条铁丝；东北侧地面有 1 只鞋子（右脚）；北侧断口处地面有 1 顶安全帽；上方有一个水泥平台，离地高 2.63m，平台边沿立面处有血迹，平台上有 1 只鞋子（左脚）和 1 副破损的眼镜。

4.8号楼13层01户型位置为一间四室一厅一厨一卫一阳台格局的毛坯房，门口朝北。东北房间门口朝南，房内东侧墙上有一个长1.98m，宽1.58m 的窗口，窗台高 0.46m，宽 0.58m。窗口未安装窗户， 现场勘查时也没有临边防护设施，但窗台侧面有钢管压痕，窗口下方正对楼下地面血迹和钢架。窗台上有一条一端伸出窗外垂到一楼地面，另一端敷设在 13 层涂料分包单位电箱处的黑色电缆，电缆上有踩踏痕。

5.8号楼13层其他窗口及其它楼层窗口均设有防护，采取的是钢竹混搭的临边防护设施，安装较牢固，但未达到工具化、定型化的标准。

6.8号楼东侧地面吊篮悬吊平台已安装完成，供电电缆插头端绕入吊篮已就位，接线端头已拉至供电电箱旁待接线。

（二）专家组论证情况。

根据现场勘查情况，专家组对事发过程进行了分析论证，得出结论如下：

1.   事发前，李永军在 8 号楼 13 层东侧房间的窗台边往下敷设电缆，首层幕墙雨篷龙骨对电缆敷设有影响，从楼上往下正常放置电缆会被阻挡，于是李永军拆除了窗台临边防护，将供电电缆放置就位后，再去恢复临边防护栏杆，在使用老虎钳绑扎防护设施时失去重心，从窗台坠落，在坠落过程中撞击首层雨篷龙骨后掉至地面。

2.   李永军在 13 层窗台临边安装电缆，属高处作业，未佩戴安全带，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5 条规定。

3.   事发位置窗口采取钢竹混搭的临边防护措施，未达到工具化、定型化的标准， 不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.13 条规定。

　四、事故原因和性质

（一）事故的直接原因。

事故调查组依据国家标准《企业职工伤亡事故调查和分析规则》（GB6442-86），通过对事故现场的勘查、事故相关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：李永军在13 楼窗口敷设电缆时，为了方便施工，违规拆除了窗口临边防护，在恢复临边防护设施过程中，由于未佩戴安全带，身体失衡从 13 楼窗口坠落地面。

（二）事故的间接原因。

1.    吊篮安装单位未落实安全生产主体责任。四季达公司聘请无相应建筑施工特种作业操作资格证人员进行吊篮安装作业；未对作业人员进行岗前安全生产教育和培训；未对作业人员进行安全技术交底；未安排人员对吊篮安装作业现场进行安全管理；未采取技术、管理措施，及时发现并消除引发该起事故的安全隐患。

2.   涂料工程承包单位未落实安全生产主体责任。建屹公司由未取得相应资格的人员担任项目负责人和安全管理人员；未对吊篮安装单位的安全生产工作进行统一协调、管理，事发当天，没有对吊篮安装人员上岗资格、安全技术交底情况、安全教育培训情况等进行审查，没有安排人员对吊篮安装现场进行安全管理；未对吊篮安装人员进行安全教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除引发该起事故的安全隐患。

3.   监理单位未按照有关规定履行监理职责。联嘉公司未就吊篮安装作业编制监理实施细则和实施专项巡视检查；未审查吊篮安装人员特种作业操作资格证，未审查建屹公司实际项目负责人和安全管理人员的资格；对发现的特种作业人员资格证真伪存疑、建屹公司实际项目负责人和安全管理人员与报审情况不一致等安全事故隐患未及时督促整改；对吊篮安装作业监理不到位，未及时发现并消除四季达公司未进行安全技术交底、未进行安全生产教育培训和无安全管理人员在现场履职等安全事故隐患。

4.   土建工程承包单位未履行安全生产管理协议职责，项目安全管理不到位。富利公司未定期对乙方进行安全生产法律法规、方针政策、标准规范、规章制度的教育，未对吊篮安装人员进行入场安全教育；未对乙方所管辖人员的安全技术交底情况进行随机抽检；未对吊篮安装作业进行生产安全监督、管理、检查；事故隐患排查流于形式，且未如实记录事故隐患排查治理情况；工人进出场管理缺位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除引发该起事故的安全隐患。

5.   建设单位履行统一协调、管理职责不到位。保越公司未有效统一协调、管理相关施工单位和监理单位的安全生产工作，未及时发现问题并督促整改。

（三）事故性质。

经调查认定，荔湾区白鹤洞街“4.14”高处坠落一般事故是一起 生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追责人员（1 人）。

李永军，吊篮安装人员，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位（4 家）。

1.    广东四季达工程机械设备有限公司，对事故发生负有主要管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

2.   广州建屹装饰工程有限公司，对事故发生负有重要管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

3.   广州联嘉建设监理有限公司，对事故发生负有监理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

4.    富利建设集团有限公司，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人（3人）。

1.   陈平东，四季达公司法定代表人，兼任224 地块项目吊篮安拆工程项目负责人。未在吊篮安装施工现场履职；未组织制定并实施对吊篮安装作业人员的安全生产教育和培训计划；未督促、检查项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

2.   宋俊凯，建屹公司的法定代表人、主要负责人。安排不具备相应资格人员担任项目的实际负责人和安全管理人员；未有效督促、检查项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

3.   平成长，联嘉公司的法定代表人、董事长，兼224 地块项目总监理工程师。未组织编制、审批吊篮安装作业监理实施细则和组织实施专项巡视检查；未有效督促、检查项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

（四）建议由企业给予内部问责处理的人员（9人）。

1.陈华东，四季达公司224 地块项目吊篮安拆工程的实际技术负责人和安全管理人员。未组织开展对作业人员进行安全生产教育、培训和安全技术交底；对作业现场的安全管理缺位，未及时排查处理施工现场生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由四季达公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

2.   胡小清，建屹公司工程总监，负责公司在建项目的生产和安全工作的统筹管理。未履行岗位职责，对事发项目的安全检查流于形式，对项目负责人兼安全管理人员不具备相应资格、未履行统一协调管理吊篮安装单位安全生产工作的职责等问题失管失察。对事故发生负有责任，建议由建屹公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

3.   朱命谦，建屹公司 224 地块项目的项目负责人兼安全管理人员。现场未履行统一协调、管理吊篮安装单位安全生产工作的职责，没有对吊篮安装人员上岗资格、安全技术交底情况、安全教育培训情况等进行审查；未组织开展对吊篮安装人员进行安全生产教育和培训；对作业现场的安全管理缺位，未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有责任，建议由建屹公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

4.   陈炜，联嘉公司 224 地块项目的总监理工程师代表、土建专业监理工程师。未履行岗位职责，未编制吊篮安装作业监理实施细则；未审查吊篮安装人员特种作业操作资格证，未审查建屹公司实际项目负责人和安全管理人员的资格；未就发现的特种作业人员资格证真伪存疑、建屹公司实际项目负责人和安全管理人员与报审情况不一致等安全事故隐患进行处置。对事故发生负有责任，建议由联嘉公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

5.   林文文，联嘉公司 224 地块项目的现场监理员，事发当天的值班监理员。对吊篮安装作业监理不到位，未能发现吊篮安装单位未进行安全技术交底、未进行安全生产教育培训、无安全管理人员在现场履职以及吊篮安装人员无特种作业上岗资格证等安全隐患。对事故的发生负有责任，建议由联嘉公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

6.   徐明，富利公司广州公司负责人，负责公司广州区域在建项目的生产和质量安全工作。未有效督促项目部履行安全管理协议职责；对项目部进出场管理缺位、未如实记录隐患排查治理情况、项目负责人履职不到位等问题失管失察。对事故发生负有责任，建议由富利公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

7.   顾巍，富利公司 224 地块项目的项目负责人。履行岗位职责不到位，对项目部人员架构不清、对项目部日常工作开展情况不清楚，部分文件资料由他人代签；未组织落实安全管理协议约定所负的安全生产管理职责；督促、检查项目的安全生产工作不到位，未及时处理工地进出场管理缺位、日常隐患排查流于形式且未如实记录隐患排查治理情况等问题。对事故发生负有责任，建议由富利公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

8.   曾艺,富利公司 224 地块项目的安全员。未履行岗位职责，未组织开展对吊篮安装人员进行入场安全教育和培训；未对吊篮安装作业进行安全监督检查；隐患排查工作流于形式，未如实记录安全隐患排查治理情况。对事故发生负有责任，建议由富利公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

9.   张涛，保越公司 224 地块项目负责人。未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，未通过日常安全检查，及时发现相关施工单位和监理单位存在的问题并督促整改。对事故发生负有责任，建议由保越公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。

（五）其他建议。

建议由区住建局对广州市保越房地产开发有限公司进行约谈，并将约谈情况报区应急管理局。

六、事故防范与整改措施建议

为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范与整改措施建议：

（一）深刻吸取事故教训，组织开展事故警示教育。

由区住建局牵头组织全区在建项目建设单位、施工单位和监理单位，集中召开“4.14”事故案例分析会议，介绍本次事故发生经过，详细分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的问题。相关单位要认真对照自查，深刻吸取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线“，严格落实建筑企业安全生产主体责任，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑施工安全管理工作。

（二）严格落实主体责任，强化项目的安全管理。

一是四季达公司，要完善项目安全管理架构，相关安全管理人员要切实在场履职；严格执行危大工程的技术交底、安全教育培训、现场专人监管、作业人员持证上岗等重点环节的相关要求；加强对作业现场的安全检查、协调，及时发现并消除作业过程和环境中的安全隐患。

二是建屹公司，要完善项目安全管理架构，为项目部配备符合相关资格要求的管理人员；加强对吊篮安拆单位安全生产工作的统一协调、管理，切实做好对危大工程相关作业要求的审查和管理工作；加强施工现场隐患排查治理工作。

三是联嘉公司，要严格依法、依合同履行监理职责，梳理项目中存在的危大工程，对仍未制定监理实施细则和专项巡视方案的，马上进行自查自纠；对项目中各施工单位安全管理组织架构是否与报审一致的情况、相关管理人员是否持有相应资格的情况、安全生产教育培训的情况、安全技术交底的情况、隐患排查治理的情况等内容进行一次全面的监理检查，存在问题的及时下发整改通知或暂时停工通知，   督促相关单位迅速完成整改，如相关单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和政府主管部门报告；加强对监理员的业务培训，切实提高履行监理职责的能力。

四是富利公司，要加强对项目主要负责人履职情况的监督检查，对履职不到位、不符合要求的，立即调整；要严格落实安全管理协议约定所负的安全生产管理职责；要强化隐患排查治理工作，如实记录隐患排查治理情况；对工地各楼层未安装窗户或护栏的窗口、阳台等临边位置，重新设置符合规范的安全防护设施。

五是保越公司，要加强对各施工单位和监理单位安全生产工作的统一协调、管理，发现存在安全隐患的，要及时督促监理单位和施工单位进行整改，拒不整改的，要依合同约定严厉进行处理并报告政府主管部门。

（三）加大行政监管执法力度，严厉查处突出典型违法行为。

区住建部门要严格落实建筑行业安全生产监管职责，督促各责任主体严格落实安全生产主体责任，督促各责任主体落实相关整改措施；要加强对施工企业和施工现场的安全监管，加大对危大工程的监管力度，严厉查处不按规定进行方案交底和安全技术交底、安全管理人员未对危大工程进行现场监督、特种作业人员未持证上岗、监理单位未编制危大工程监理实施细则和实施专项巡视、未正确使用安全防护用品等突出典型违法行为。

荔湾区白鹤洞街“4.14”事故调查组2020 年6 月 10 日