2020 年 6 月 3 日上午 9 时许，石围塘街辖内塞坝路 19 号广东省盐业集团广州有限公司的 1 号仓空压机房内，发生一起作业人员触电事故，一名作业人员在该机房更换灯具时触电，随后被 120 送往广州市中医医院救治，经抢救无效死亡。事故共造成 1 人死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5 号）等法律法规的规定，受荔湾区人民政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区科工信局、区总工会和石围塘街道办事处等单位迅速成   立了荔湾区石围塘街“6.03”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、事故当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。事故调查组认定，荔湾区石围塘街“6.03”触电事故是一起作业人员无证上岗和违规操作引起的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）有关企业的基本情况。

广州高登装饰工程有限公司（以下简称“高登公司”）。为事故中死者的雇佣单位，类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：邱建平，注册资本：200 万人民币，住所：广州市天河区黄村大观公园路 10 号 3004 房，统一社会信用代码：91440101MA5CP82X8H。经营范围：室内装饰、装修;商品批发贸易（许可审批类商品除外）; 商品零售贸易（许可审批类商品除外）;建筑物电力系统安装;建筑物自来水系统安装服务;计算机网络系统工程服务;园林绿化工程服务。

广东省盐业集团广州有限公司（以下简称“广州盐业公司”）。

类型： 有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈耀嘉，注册资本：6000 万元人民币，注册地址：广州市荔湾区芳村塞坝路 19 号综合大楼，统一社会信用代码： 91440000190351425T。经营范围：生产日晒盐、精制盐；批发、零售：   食盐，预包装食品（含酒精饮料)，乳制品(含婴幼儿配方乳粉)；生产、加工、销售工业盐和其他用盐（含液体盐、井矿盐、卤水）、盐包装材料及盐化工产品（不含危险化学品）；酒类批发，烟草批发和零售；普通货运；销售：农副产品、饲料、百货、针、纺织品、五金、交电、化工（不含危险化学品）、建筑材料、日用杂货、工业生产资料（不含小轿车和危险化学品）；仓储租赁，货物装卸；为船舶提供码头等设施、在港区内提供货物装卸；货物进出口。

（二）有关企业的合作情况。

　　事故调查组查明，高登公司成立于 2019 年 4 月 11 日，至事发前一直与广州盐业公司有维修合作关系，主要承接零星维修工程。截止   事发前，共有 60 次零星维修项目合作，累计维修金额约 65 万元，其中 5 次有签订合作合同，另外 55 次没有签订书面合同，均有高登公司盖章的维修工程预算表，有高登公司开具给广州盐业公司的增值税专用发票。

（三）涉事维修工程的基本情况。

    2020 年 5 月 25 日及 26 日，因广州盐业公司多品种盐事业部生产车间照明灯和排气扇出现故障，高登公司法定代表人邱建平到车间现场查看故障问题后，向多品种盐事业部赵威的微信发送了 2 份报价单，赵威也随即向部门负责人邹成銮报告了维修事宜。之后因报价单项目过多、金额较大问题，多品种盐事业部未再联系邱建平答复维修项目事宜。

    2020 年 6 月 1 日，多品种盐事业部生产车间反映二楼照明设备故障，已影响到日常生产工作，故联系了事业部的电工郭镜波和办公室的赵威。赵威将上述情况向部门负责人邹成銮汇报后，邹成銮决定分批维修，先维修影响安全、生产急需的设施设备。当天下午，赵威通过微信联系了高登公司负责人邱建平，约定第二天到多品种盐事业部生产车间确定维修项目的数量和位置。

    2020 年 6 月 2 日，邱建平到达广州盐业公司后，微信告知了赵威，随后与电工郭镜波一同到生产车间找车间主任谢郁生确定维修项目和数量。邱建平确认好项目和数量后，双方确认按照 5 月 26 日的报价单对应的单价计算，维修项目价格合计约 1100 元。双方约定于6 月 3 日开始维修工程。

（四）事故现场勘察情况。

　　事发场所位于广州市荔湾区塞坝路 19 号广州盐业公司 1 号仓车间空压机房，该车间为单层建筑，东南-西北走向。车间内空压机房建筑面积约 40 ㎡，内部布置有两台螺杆式空压机，主要为 1 号仓车间提供压缩空气。空压机房屋顶采用轻钢龙骨吊顶，装设有吸顶式照明灯和排气扇，通过装设在墙壁的组合开关进行控制。

　　进入现场勘察时，照明电源开关处于闭合状态，由广州盐业公司陪同人员开启照明开关，现场可见空压机房内放置有 1.5m 铝合金人字梯（底脚装有绝缘胶垫），地面放置有吸顶灯、排气扇等，屋顶吊顶可见有两个安装孔已打开，其中一个安装孔有两根电源线垂落露出，线头已采用绝缘胶布包扎。

　　空压机房屋顶装设的吸顶式照明灯和排气扇分别通过装设在墙壁的组合开关进行控制，其中吸顶式照明灯电源回路未装设漏电保护装置。勘察人员对照明电源控制开关接线进行了检测，该开关控制相线（火线）的通断，接线正确。

（图 事发的空压机房）

（五）技术分析情况

事故调查组聘请的两名电力方面专家对事故现场进行了勘查，结合调查收集的材料、有关人员的询问情况以及相关技术资料，作出了以下技术分析：

空压机房吸顶式照明灯电源回路未装设漏电保护装置，根据国家标准《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955-2017）4.4   应安装RCD（剩余电流动作保护装置，俗称“漏电保护装置”）的设备和场所、4.4.1 末端保护，空压机房吸顶式照明灯电源回路不属于应安装剩余电流动作保护装置的场所。

作业人员在驳接和检查吸顶灯过程中，未严格遵守电气作业安全规程，在未对灯具电源线路驳接处进行绝缘包扎的情况下，启闭电源开关进行测试，在带电测试灯具过程中身体与灯具电源线接触形成回路，导致触电事故的发生。

经查实，现场作业人员刘志强未取得电工作业资格证书，不具备国家规定的从事电工作业的基本安全条件。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过。

6　月 3 日上午 7 时 11 分左右，高登公司的邱建平带着邱志凯和刘志强共三人来到广州盐业公司，在门卫处做了登记后就进入了厂区。邱建平三人首先来到了多品种盐事业部的生产车间，开始搬运物料和准备维修工作。

7　时 52 分左右，邱建平三人来到了生产车间二楼的搅拌间，开始更换维修作业。

8 时 42 分左右，邱建平三人完成了车间二楼的维修工作后，来到了 1 号仓车间的空压机房。到了空压机房后，邱建平三人对其中一盏损坏的电灯进行更换，但合闸后发现灯依旧不亮，邱建平怀疑是电灯质量问题。

根据空压机房门口对面的监控视频显示，邱建平离开空压机房后于 9 时 03 分 45 秒前后手持灯盘进入机房，几秒后，站在门口附近的邱志凯有操作开关动作，到了 9 时 03 分 58 秒前后，空压机房内灯全灭，随后 9 时 04 分 06 秒前后，邱建平将死者刘志强抱至空压机房门外，死者刘志强的触电时间判定发生在 9 时 03 分到 9 时 04 分之间。根据邱建平和邱志凯的陈述，刘志强当时是在绝缘梯上调试电灯，邱志凯操作开关。邱建平取了灯盘进去没多久，刘志强就突然从绝缘梯上掉落，邱建平正好在下方，顺势接住了刘志强，当时刘志强已经失去了意识。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，高登公司的邱建平立即在空压机房门口对刘志强持续进行心肺复苏，多品种盐事业部的朱晓玲于 9 时 07 分拨打了 120 电话，事业部的其他人员以及广州盐业公司的领导也先后到场开展应急救援。医护人员于 9 时 25 分到达事故现场，对刘志强进行了抢救，但刘志强的意识和心跳一直没有恢复，随后救护车将刘志强送往广州医科大学附属中医院作进一步救治。至当天下午 14:00 左右，医院宣布刘志强死亡。

区应急管理局、石围塘街道办事处、区公安分局以及相关部门在接报后立即赶赴事故现场，组织开展救援，部署善后及事故调查工作。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况。

人员伤亡情况。依据广州医科大学附属中医院提供的《居民死亡医学证明（ 推断） 书》， 以及《企业职工伤亡事故分类》

（GB/T6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），该起事故造成 1 人死亡，情况如下：

刘志强，男，42 岁，广东大埔人，高登公司临时雇佣人员。

直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标

准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，截至 2020 年 7 月 10 日，事故造成直接经济损失约 60 万元（只包含部分赔偿费用）。

（四）善后情况。

2020 年 7 月 10 日，石围塘司法所组织高登公司、广州盐业公司与死者刘志强的父亲刘永光、妻子罗爱容进行了调解，签订了《人民调解协议书》。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过对事故现场的勘察、事故相关人员的问询取证、

有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：作业人员在检查和更换吸顶灯过程中违规操作，未严格遵守电气作业安全规程，在未对灯具电源线路驳接处进行绝缘包扎的情况下①，启闭电源开关进行测试，在带电测试灯具过程中身体与灯具电源线接触形成回路,导致触电身亡。

（二）事故间接原因

高登公司安全管理不到位，雇佣不具备电工特种作业资质的作

业人员上岗从事电工作业①；未对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底②；未采取技术、管理措施③，及时发现并消除灯具电源线导电部分外露等事故隐患。

高登公司的主要负责人邱建平未履行安全管理职责，未督促、

检查维修工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患④。

高登公司临时雇佣人员刘志强无证上岗，未取得电工作业资格证上岗从事电工作业⑤。

① 《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第 6 条    用电产品拆除时，应对原来的电源端作妥善处理，不应使任何可能带电的导电部分外露......

业人员上岗从事电工作业①；未对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底②；未采取技术、管理措施③，及时发现并消除灯具电源线导电部分外露等事故隐患。

高登公司的主要负责人邱建平未履行安全管理职责，未督促、

检查维修工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患④。

高登公司临时雇佣人员刘志强无证上岗，未取得电工作业资格证上岗从事电工作业⑤。

（三）事故性质

事故调查组认定，荔湾区石围塘街“6.03”触电事故是一起作业人员无证上岗和违规操作引起的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.广州高登装饰工程有限公司。安全管理不到位，雇佣不具备电工特种作业资质的作业人员上岗从事电工作业，未对作业人员进行安

① 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

② 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安   全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训   合格的从业人员，不得上岗作业。

③ 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人   员通报。

④ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：......（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患......

⑤ 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。

全生产教育培训和安全技术交底，未采取技术、管理措施及时发现并   消除灯具电源线导电部分外露等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条①、第二十七条②和第三十八条③的规定，造成事故发生，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条④的规定，对其给予相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

邱建平。高登公司的法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项⑤的规定，造成事故发生，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⑥的规定，对其给予相应的行政处罚。

① 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安   全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训   合格的从业人员，不得上岗作业。

② 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

③ 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

④ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（:处二十万元以上五十万元以下的罚款。

一）发生一般事故的，

⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：......（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患......

⑥ 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事   故的，处上一年年收入百分之三十的罚款......

（三）建议不予处理的人员。

刘志强。高登公司临时雇用的电工作业人员，本次事故的死者，安全意识淡薄，未取得电工特种作业相应资质^①，上岗从事电工作业，未严格遵守电气作业安全规程，在未对灯具电源线路驳接处进行绝缘包扎的情况下^②，启闭电源开关进行测试，在带电测试灯具过程中身体与灯具电源线接触形成回路而触电身亡，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（四）其他建议。

对于在事故调查过程中发现广东省盐业集团广州有限公司存在 的对高登公司的安全管理问题，建议由区应急管理局根据《中华人民   共和国安全生产法》第四十六条③的规定对其进行处理。

建议广州盐业公司依照公司内部规定，对下列人员进行处理，并 将处理结果报区应急管理局：

徐世梅。广州盐业公司副总经理，公司安委会副主任，分管公

司安全生产工作，未做好对高登公司的安全管理工作，未及时发现高登公司存在的安全管理问题。

陈东栋。广州盐业公司综合事务部的负责人，公司安委办主任，

负责公司安全生产、治安综合治理工作，未做好对高登公司的安全管理工作，未及时发现高登公司存在的安全管理问题。

邹成銮。广州盐业公司多品种盐事业部的负责人，对此次维修工程审批不严，未及时发现高登公司存在的安全管理问题。

赵威。广州盐业公司多品种盐事业部下属综合部的劳资主管，

负责事发维修工程的联系和协调工作，对于高登公司临时雇用其他人员的情况未及时上报部门和公司。

郭镜波。广州盐业公司多品种盐事业部的电工，负责事发维修工程的跟进工作，对于高登公司临时雇用其他人员的情况未及时上报部门和公司。

① 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。

② 《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第 6 条 用电产品拆除时，应对原来的电源端作妥善处理，不应使任何可能带电的导电部分外露。

③ 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条    生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统

一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

五、事故防范与整改措施建议

为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对存在的问题，提出以下事故防范与整改措施：

（一）吸取教训，全面落实安全生产主体责任。

广州高登装饰工程有限公司要深刻吸取此次事故教训，要建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。要按照有关法律法规和标准的要求，严格落实对工程项目负有的安全生产管理职责，进一步提升安全管理水平。认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产工作置于一切工作的首位。

（二）加强管理，落实安全培训和隐患排查工作。

广州高登装饰工程有限公司要加强对施工现场安全生产工作的管理，开展全面的隐患排查治理，及时发现并消除作业过程和环境中的安全隐患；切实认识到用电安全的重要性，严格遵守国家对用电作业的资质要求和规范标准，制定并完善本单位的电工岗位职责和操作规程，在作业前要组织开展相关的安全生产教育培训和技术交底，切实增强作业人员的安全意识和事故防范能力，确保作业人员遵章作业，将事故隐患消除在萌芽状态。

广东省盐业集团广州有限公司要加强本单位的安全管理工作，加强对外包单位的安全管理。定期对外包单位进行安全检查，对检查中发现的安全问题，要及时督促其落实整改。

（三）强化监督，加强企业用电安全的安全生产工作。

供电部门和用电管理部门要进一步加强对本辖区电房和规模以上用电企业的安全管理工作，加强日常安全检查工作，联合属地街道加强对用电安全的宣传教育工作。按照“管生产必须管安全”的要求，加强对电房和用电企业的隐患排查整治，坚决遏制生产安全事故的发生。