2020 年 6 月 5 日12 时 20 分左右，广州市荔湾区白鹤洞街辖内广钢新城华发尚座花园 12 栋一住宅阳台防盗网安装施工现场，1 名工人从高处坠落受伤，造成一起致 1 人受伤的生产安全事故。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区住建局、区公安分局、区总工会和白鹤洞街道办事处等单位迅速成立了荔湾区白鹤洞街“6.05”事故调查组。同时聘请了建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘查、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。经调查认定，荔湾区白鹤洞街“6.05”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
1.陈一鹏，男，22 岁，广东省汕头市人，在广州市荔湾区锦佳 3 街C2-102 号商铺经营一家门窗建材店，对外称“潮汕门窗”，但没有办理营业执照，也没有建筑装修装饰施工资质。
2.邹海峰，男，42 岁，江西省萍乡市人，本次事故的伤者，主要从事家庭隐形防盗网的安装，没有工作单位，也没有建筑装修装饰施工资质。
3.沈茂林、吴佳纯，华发尚座花园12 栋事发住宅业主。
4.珠海华发物业管理服务有限公司广州分公司（以下简称华发物 业广州分公司），华发尚座花园的物业管理单位，在小区内设立了以 容浩锋为负责人的华发尚座花园物业服务中心（以下简称物业管理处），内设安管部、客服部、工程部和环境部。
2020 年 3 月 19 日，吴佳纯委托陈一鹏承接了其华发尚座花园内住宅的装修工程，工程的施工内容包括：入户花园的水电改造，地砖重新铺设；空调机外墙刷外墙腻子和外墙漆；主人房墙面拆除并修复；入户花园安装平开窗、推拉窗和防盗网；全屋安装纱窗、纱门，安装大阳台防盗网。工程总金额是 22300 元。双方没有签订合同，但陈一鹏给吴佳纯开具了定购单据。
2020 年 6 月 4 日，陈一鹏把入户花园窗户和大阳台防盗网的安
装工程以 60元/㎡的价格分包给邹海峰个人，总安装面约 15 ㎡。双方没有签订合同，也没有签订安全管理协议。
2020 年 5 月 18 日，吴佳纯到小区物业管理处进行了装修申报登记，填写了《房屋装修申报登记、验收表》后，客服部管理员谢来凤进行了初审并报负责人容浩锋进行终审。物业管理处审批通过，同意了该次装修活动。
防盗网主要由钢丝绳和铝型材导轨组成，导轨里定距分布有一排 导轮。安装的作业流程是先把导轨用螺丝固定在窗户和阳台上、下边 沿，再把钢丝绳穿绕在上、下导轨里的导轮上拉紧固定。
二、事故经过及应急救援处置情况
2020 年 6 月 5 日早上 9时左右，陈一鹏带着邹海峰来到华发尚座花园小区门口，经业主吴佳纯微信向物业管理处报备，在门卫处登 记后进入小区来到了安装现场，业主沈茂林父亲在场对接。陈一鹏到了现场十多分钟后就离开了，邹海峰一人进行施工作业。
9 时 40 分左右，物业管理处安管部的陈建斌来到施工现场进行巡查，发现邹海峰没有佩戴安全带趴在阳台护栏上往下打螺孔，陈建 斌制止了他并要求其佩戴好安全带。
11 时多，业主父亲离开了现场回家吃午饭，只剩下邹海峰一人在施工。
12 时 20 分左右，邹海峰已把入户花园窗户的防盗网和大阳台上、下边沿的导轨安装好，开始在大阳台的导轨上系挂钢丝绳。邹海峰没有佩戴安全带，站在阳台护栏外的边沿，从阳台的东侧开始作业。当他把钢丝绳穿进上沿导轨第一组导轮往下拉紧时，导轮受往下拉力突然脱落，邹海峰的身体失去了平衡向下坠落，掉到一楼地面的绿化带土地上。
物业管理处的吴登峰发现了情况后，马上通知客服部的何婉清打120 急救电话求救，然后安排安保和客服人员疏散围观人员，做好现场围蔽工作，同时安排人员到小区外各路口等待120 救护车并引导到现场。
12 时 30 分左右，120 救护车来到现场，把伤者送到了附近的广钢医院救治。
120 救护车到场后，吴登峰打了 110 报警，白鹤洞派出所民警依法到场进行处置。
区应急管理局、白鹤洞街道办事处等部门接报后也迅速派员到场处置,同时了解事故情况，按有关程序上报，并协调医疗部门全力救治伤者。
事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，救援措施得当。
1. 人员伤亡情况。事故造成邹海峰 1 人重伤，经医院诊断为：1. 右胫骨远端粉碎性骨折（AO 分型43-C3.3）；2.腰 2 椎体爆裂性骨折并继发性椎管狭窄（Denis分型爆裂骨折B型:TLICS评分7分；ASIAE级）；3.腰 3 椎体骨折（Denis 分型压缩骨折B型）；4.L1 右侧、L2 双侧、L3 左侧横突骨折；5.L2 左侧椎板骨折。
2. 事故损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调 查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，截至目前，事故造成直接经济损失约 12 万元。
3. 善后处理情况。经广钢医院救治后，邹海峰于2020 年 6 月 7日转到南方医科大学第三附属医院继续接受治疗，并于 2020 年6 月29 日出院。出院时病情稳定，情况良好，但仍需卧床休养和继续进行康复治疗。
三、事故现场勘查情况
事故调查组组织了调查人员和建筑领域技术专家到事故现场进行了勘查，情况如下：
1.事发场所大阳台为正南朝向，阳台离地面高度约10 米。
2. 入户花园窗户的防盗网已安装好；大阳台上、下边沿的铝型材导轨已安装好，但未系挂钢丝绳。
3.室内客厅地面有一把铝合金梯子、一堆钢丝绳、一个工具和
一台手推车；阳台地面有一条安全带、一把电动冲击钻、一把手电钻 和一堆钢丝绳。
4.阳台护栏外边沿平台约40cm 宽。
5.阳台东侧对出楼下地面的绿化带泥地上有压痕和踩踏痕。
四、事故原因和性质
事故调查组依据国家标准《企业职工伤亡事故调查和分析规则》（GB6442-86），通过对事故现场的勘查、相关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：邹海峰站在阳台护栏外的边沿上安装防盗网，把钢丝绳穿绕在上轨道导轮上往下拉紧时导轮突然脱落，由于未佩戴安全带，导致身体失衡从高处坠落地面。
1.邹海峰，不具备相应资质违法承接防盗网安装工程①；未制定高处安全施工方案②；未取得高处作业特种作业资格证书③；未佩戴安全带违章冒险进行高处作业④；未及时消除引发事故的安全隐患⑤。
2.陈一鹏，不具备相应资质违法承接装饰装修工程⑥；在违法承 接装饰装修工程后，又把防盗网的安装工程分包给不具备相应资质条件的个人，以包代管，未对防盗网安装工程的安全生产工作进行管理⑦；放任防盗网安装工程无高处安全施工方案施工⑧；未及时发现并消除引发事故的安全隐患①。
3.沈茂林、吴佳纯，将住宅室内装饰装修工程委托给不具备相应资质条件的个人②。
4.物业管理处对小区装修活动管理不到位，对无施工单位资质文 件资料的装修申报予以审批通过③；对施工现场巡查不到位，未检查 高处作业人员是否持有相应的特种作业人员证书，未检查装修人员是否办理出入证件，未如实记录巡查情况④。
①《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
《住宅室内装饰装修管理办法》第二十二条：承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
② 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.1 条 建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
③ 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
④ 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.5 条 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
⑥ 《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
《住宅室内装饰装修管理办法》第二十二条：承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
⑦ 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议， 或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
经调查认定，荔湾区白鹤洞街“6.05”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.邹海峰，对事故发生负有直接责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⑤的规定，对其给予行政处罚。
⑧ 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.1 条 建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
① 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
② 《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条：装修人委托企业承接其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。
③ 《装修服务作业指导书》第 4.1.3 条：由客服部审核查验施工单位的装修资格和资质原件，留存复印件（施工单位的企业营业执照、资质证书、装修现场负责人身份证等）。
《装修服务作业指导书》第 4.2.4 条：终审由物业管理处经理或指定的专人负责，申请在1 周内装修完工的简易无拆改的项目，可不收取保证金，其他装修均收保证金。一般装修经审核资料齐全、且符合相关规定的装修申请在1 个工作日内审批完毕；特殊装修项目一般在 3 个工作日内回复。
④ 《装修服务作业指导书》第 4.4.2 条：安管部、商管部负责装修施工的监管，主要包括：装修材料出入及对施工现场人员进行管理。
《装修服务作业指导书》第 4.4.2.1 条：负责检查每日进场装修人员的出入证件。
《装修服务作业指导书》第4.4.2.5 条：检查是否留宿施工人员。安管部每天对装修现场至少巡查两次，第二次巡检时间应进行清场（一般在下午五点半至六点半），将巡查结果记录于张贴的《装修情况巡查表》上，如有违章现场，及时向客服部报告，由客服部按住户违章处理。
《住宅室内装饰装修管理服务协议》第二条第 2 项：装修施工人员须办理小区（大厦）的《装修人员出入证》，并在施工期间佩戴，无佩戴《装修人员出入证》的，物业管理单位有权制止其进入小区内施工。
⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
2.陈一鹏，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。
3.沈茂林、吴佳纯，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条①的规定，对事故发生负有责任，建议由区住建局依据《住宅室内装饰装修管理办法》第三十六条②的规定，对其给予行政处罚。
1.容浩锋，物业管理处负责人，未履行岗位职责，对无施工单位 资质文件资料的装修申报仍予以审批通过③，对事故发生负有责任，建议由华发物业广州分公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结 果报区应急管理局。
2.陈建斌，物业管理处安管部装修组副组长，未履行岗职责， 对施工现场巡查不到位，未检查高空作业人员是否持有相应的特种作业人员证书，未检查装修人员是否办理出入证件，未如实记录巡查情况④，对事故发生负有责任，建议由华发物业广州分公司依照公司规定进行问责处理，并将处理结果报区应急管理局。
导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。
① 《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条：装修人委托企业承接其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。
② 《住宅室内装饰装修管理办法》第三十六条：装修人违反本办法规定，将住宅室内装饰装修工程委托给不具有相应资质等级企业的，由城市房地产行政主管部门责令改正，处 5 百元以上1 千元以下的罚款。
③ 《装修服务作业指导书》第 4.2.4 条：终审由物业管理处经理或指定的专人负责，申请在1 周内装修完工的简易无拆改的项目，可不收取保证金，其他装修均收保证金。一般装修经审核资料齐全、且符合相关规定的装修申请在1 个工作日内审批完毕；特殊装修项目一般在 3 个工作日内回复。
④ 《装修服务作业指导书》第 4.4.2 条：安管部、商管部负责装修施工的监管，主要包括：装修材料出入及对施工现场人员进行管理。
《装修服务作业指导书》第 4.4.2.1 条：负责检查每日进场装修人员的出入证件。
《装修服务作业指导书》第4.4.2.5 条：检查是否留宿施工人员。安管部每天对装修现场至少巡查两次，第二次巡检时间应进行清场（一般在下午五点半至六点半），将巡查结果记录于张贴的《装修情况巡查表》上，如有违章现场，及时向客服部报告，由客服部按住户违章处理。
3.谢来凤，物业管理处客服部管理员，未履行岗位职责，对无施工单位资质文件资料的装修申报仍予以初审通过①，对事故发生负有责任，建议由华发物业广州分公司依照公司规定进行问责处理，并将 处理结果报区应急管理局。
1.建议由区住建局对珠海华发物业管理服务有限公司广州分公司进行约谈，并将约谈情况报区应急管理局。
2.对于陈一鹏未取得营业执照在广州市荔湾区锦佳 3 街C2-102号商铺经营“潮汕门窗”店的问题，建议由区市场监督管理局依法进行处理。
六、事故防范与整改措施建议
为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范与整改措施建议：
（一）各相关人员和单位要深刻吸取事故教训，牢固树立安全理念，杜绝麻痹意识和侥幸心理，依法从事住宅室内装饰装修活动。
（二）物业管理单位要加强小区装修活动的管理。一是要严把装修申报审核关，对委托无资质施工单位施工的装修活动不予审批通过；二是要与装修人、装修企业签订住宅室内装修管理服务三方协议，并依据约定开展监督检查；三是要加强装修人员的出入管理；四是要严格依照工作制度规范开展施工现场巡查，对违反住宅室内装修管理服务协议的，追究违约方责任，对违反相关法律法规的行为应当立即制止，已造成事实后果或者拒不改正的，及时报告有关部门依法处理。
（三）行业主管部门要加强物业管理单位和住宅室内装饰装修活动的监管，加大违法行为的查处力度。
《住宅室内装饰装修管理服务协议》第二条第 2 项：装修施工人员须办理小区（大厦）的《装修人员出入证》，并在施工期间佩戴，无佩戴《装修人员出入证》的，物业管理单位有权制止其进入小区内施工。
① 《装修服务作业指导书》第 4.1.3 条：由客服部审核查验施工单位的装修资格和资质原件，留存复印件（施工单位的企业营业执照、资质证书、装修现场负责人身份证等）。
《装修服务作业指导书》第 4.2.1 条：客服部工作人员与工程部负责人对装修进行初审，主要审核申报装修资料是否真实、齐全；装修方案是否与现场装修内容一致，并向装修人告知有关禁止行为和注意事项，并依据以下内容给予审核，必要时要到待装修现场实地勘察。
荔湾区白鹤洞街“6.05”事故调查组
2020 年 8 月
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